Formularz zgłoszeniowy

III konferencja – Niepłodność – droga do macierzyństwa – 2 grudnia 2016 | Kraków

Udział w konferencji jest bezpłatny, liczba miejsc ograniczona.

O rejestrację na konferencję prosimy wyłącznie lekarzy i profesjonalistów z innych dziedzin zajmujących się leczeniem niepłodności.

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Telefon

Miejsce pracy

Adres do korespondencji

Ulica nr domu / nr mieszkania

Kod poczotwy

Miasto


Biorę udział w bankiecie:  tak nie
Koszt udziału w bankiecie wynosi: 150 PLN

Zapoznałem/am się i akceptuję regulamin, w tym zapisy informujące o fakcie i zakresie przetwarzania danych osobowych przez Centrum Medyczne Macierzyństwo sp. z o.o. sp.k. z Krakowa.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną na podany adres e-mail informacji handlowych dotyczących usług Centrum Medyczne Macierzyństwo sp. z o.o. sp.k. z Krakowa oraz jej partnerów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingu usług Centrum Medyczne Macierzyństwo sp. z o.o. sp.k. z Krakowa oraz jej partnerów.