Zapłodnienie in vitro IVF/ICSI/IMSI

Zapłodnienie pozaustrojowe (ang. In Vitro Fertilization – IVF) to zabieg polegający na pobraniu komórek rozrodczych od obu partnerów, połączeniu ich w warunkach laboratoryjnych, hodowli powstałych w ten sposób zarodków przez 2 do 5 dni, a następnie podaniu zarodków bezpośrednio do jamy macicy. Sama procedura musi być poprzedzona kilku-kilkunastodniową stymulacją hormonalną. Określenia IVF / ICSI / IMSI dotyczą  sposobu zapłodnienia komórek jajowych. Może to nastąpić poprzez dodanie wypreparowanych plemników do komórek jajowych (IVF) lub wstrzyknięcie plemnika do wnętrza komórki jajowej (ang. Intracytoplasmic Sperm Injection – ICSI; Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm Injection – IMSI)

PRZEBIEG

Stymulacja hormonalna

Dla każdej Pacjentki dobierany jest odpowiedni protokół stymulacji, w zależności od wyników badań hormonalnych, wieku i historii położniczo-ginekologicznej. Podczas stymulacji jajników podaje się na pewien okres leki tłumiące przysadkę mózgową (a więc własną czynność hormonalną pacjentki), a następnie stymulujące wzrost pęcherzyków jajnikowych. Stymulacja odbywa się  pod kontrolą USG, czyli podczas przyjmowania leków konieczne jest monitorowanie wzrostu pęcherzyków co kilka dni, monitorowany jest także poziom hormonów (estradiolu, progesteronu) we krwi. Gdy pęcherzyki w jajnikach osiągną odpowiedni stan dojrzałości (średnica przynajmniej 3 pęcherzyków min. 16 mm), pacjentka przyjmuje lek wywołujący owulację, a 36 godzin po podaniu leku odbywa się zabieg pobrania komórek jajowych. Przeważnie uzyskuje się od kilku do kilkunastu komórek jajowych.

Pobranie oocytów

Pobranie komórek jajowych polega na nakłuciu (punkcji) jajników przez sklepienie pochwy, pod kontrolą USG, w analgosedacji (krótkotrwałe znieczulenie). Zabieg  trwa około 10-20 minut. Bezpośrednio po zabiegu płyn z komórkami jajowymi dostarczany jest do laboratorium IVF, a Pacjentka jest wybudzana i około godziny przebywa w sali po zabiegowej.

W dniu punkcji Pacjentka powinna zjawić się w klinice na czczo. Całkowita sprawność psycho-ruchowa powraca około 30-60 minut po zabiegu.

Oddanie nasienia

Mężczyzna oddaje nasienie w wyniku masturbacji w dniu punkcji  po 3-7 dniowej przerwie we współżyciu płciowym. W przypadku trudności w oddawaniu nasienia, możliwe jest jego wcześniejsze oddanie i zamrożenie.

Zapłodnienie i hodowla zarodków

W zależności od wskazań zapłodnienie może przebiegać w dwojaki sposób:

– zaplemnienie in vitro (IVF): około 2-4 godzin po pobraniu komórek jajowych dodaje się do nich odpowiednio przygotowane nasienie.  Następnie komórki zostają umieszczone w specjalnej pożywce hodowlanej w inkubatorze, w temperaturze 37 st,  podwyższonym stężeniu dwutlenku węgla i obniżonym stężeniu tlenu

– mikromanipulacja (ICSI): po około 2 godzinach po pobraniu, komórki jajowe zostają oczyszczone z otaczających je komórek pęcherzykowych. Do wnętrza każdej komórki jajowej za pomocą cienkiej pipety zostaje wprowadzony pojedynczy plemnik. Następnie komórki zostają umieszczone w specjalnej pożywce hodowlanej w inkubatorze  w temperaturze 37 st,  podwyższonym stężeniu dwutlenku węgla i obniżonym stężeniu tlenu.

IMSI jest udoskonaloną metodą mikroiniekcji polegającą na specjalnym wyselekcjonowaniu plemnika pod bardzo dużym powiększeniem.

Kolejnego dnia, czyli  po około 18 godzinach po zapłodnieniu ocenia się czy proces zapłodnienia  przebiegł prawidłowo. Przejawem prawidłowego zapłodnienia jest obecność w komórce jajowej dwóch przedjądrzy – żeńskiego i męskiego oraz obecność dwóch ciałek kierunkowych świadczących o ukończeniu przez oocyt podziału mejotycznego. W wyniku zastosowania techniki ICSI około 70-80% komórek zapładnia się prawidłowo. Po kolejnych godzinach hodowli zapłodnione komórki (zygoty) rozpoczynają podziały  – tzw. etap bruzdkowania. Dwa dni po punkcji prawidłowo rozwijające się zarodki osiągają stadium 2-4 komórkowe, trzy dni po punkcji 6-8 komórkowe. W każdym zarodku określana jest liczba komórek (zarodki rozwijające się szybciej mają większe szanse na implantację) oraz morfologia zarodka w skali od A (zarodki z najmniejszym procentem fragmentacji, a tym samym największym potencjałem rozwojowym) do C.

zaplodnienie_photo_1

Podanie zarodków – embriotransfer

Pomiędzy drugim a piątym dniem hodowli 1-2 zarodki wprowadzane są do jamy macicy przy użyciu specjalnego cewnika. Zabieg embriotransferu jest bezbolesny, wykonywany jest bez znieczulenia, pod kontrolą USG, przy wypełnionym pęcherzu moczowym. Po transferze pacjentka pozostaje na fotelu ginekologicznym przez około 20 minut. Przy większej liczbie uzyskanych zarodków zazwyczaj sugerowane jest wykonanie transferu w piątej dobie hodowli, kiedy zarodki osiągają już zaawansowane stadium rozwoju – blastocysty.

Mrożenie zarodków

Wszystkie zarodki, które nie zostały podane podczas embriotransferu, a w piątej lub szóstej dobie hodowli osiągnęły zaawansowane stadium rozwoju tzw. stadium blastocysty,  zostają zamrożone. Należy pamiętać, że nie z każdej zapłodnionej komórki rozwinie się blastocysta,część zarodków nie rozwija się prawidłowo i zatrzymuje podczas kolejnych podziałów, a następnie degeneruje.

Prawidłowe zarodki są mrożone obecnie najbardziej skuteczną metodą witryfikacji i przechowowywane w ciekłym azocie w celu podania podczas kolejnych embriotransferów.

Proces zamrażania jest na tyle bezpieczny, że procent ciąż po embriotransferach mrożonych zarodków jest taki sam jak po embriotransferach zarodków „świeżych”.